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药品零售(连锁)企业变更法定代表人、企业负责人、质量负责人资料示范文本

药品零售(连锁)企业变更法定代表人、企业负责人、质量负责人资料

阜阳市政务服务中心

目     录

1、 企业变更申请(须载明真实原因):主管部门的任命或聘任通知,无主管部门的应提交公司董事会决议或原法人代表签属同意变更意见的变更申请;

2、 药品经营许可证变更申请表一式三份;

3、 拟变更企业法定代表人、企业负责人或质量负责人的身份证、学历、执业资格或职称证明复印件、个人简历;

4、 拟变更企业法定代表人、企业负责人或质量负责人无《药品管理法》第76条规定情形的自我保证声明;

5、 拟变更的质量负责人,若不在企业所在地辖区(跨县)居住,需提供当地公安派出所出具的有效临时居住证明;并提供不在其他单位兼职的有效证明材料;

6、 拟变更企业所在地食品药品监管部门出具的该企业无“因违法经营已被食品药品监管部门立案调查,尚未结案的;或已经作出行政处罚决定,尚未履行处罚”的情况证明;

7、 拟变更企业对提交材料真实性的自我保证声明;

8、 《药品经营许可证》正、副本原件以及正本复印件和变更后的《营业执照》复印件。

注:所有相关证件的原件须同时报送窗口,审查扫描后企业当时取回。

变更申请书

阜阳市食品药品监督管理局:

我店原质量负责人因 XXX XXX XXX (原因),不能胜任所担任的工作,特申请变更质量负责人。

特此申请

法定代表人:签字(手签)

申请单位: XXX 大药房(盖章)

XXXX年  XX 月 XX   日

经营许证变

填表单位: 安徽华源大药房连锁有限公司 (盖章)

填表日期: 2014 12 1

填 表 说 明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印,字迹工整、清晰;

二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;

三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项(不变更的不填);

四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写,缺一不可;

五、本表一式三份(所附材料一份)。申请批准后,退县级食品药品监督管理局一份、申请企业一份,市食品药品监督管理局留存一份。

六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

企业名称

许可证编号

经济性质

法定代表人

企业负责人

质量负责人

隶属单位

经营地址

仓库地址

经营范围

联系人

联系电话

固定电话

移动电话

申请变更内容

1、企业名称变更为:

2、法定代表人变更为:

3、企业负责人变更为:

4、质量负责人变更为:

5、经营地址变更为:

6、仓库地址:变更为

□增加   □减少仓库

7、经营范围:□增加:

□注销:

8、经济性质变更为:变更为

9、隶属单位变更为:

注销

10、其他:

变更所附材料名称:

1

2

3

4

县(市)区局上报意见:

(盖章)

年    月    日

市局审批意见:

(盖章)

年    月   日

核定变更事项:

(盖章)

年   月   日

市局窗口经办人

市局窗口行政审批负责人

年   月   日

年  月  日

个人简历

(质量负责人)

姓  名:

性  别:

年  龄:

学  历:

专  业:

职  称:

联系电话:

工作简历:

年    月~      年   月     毕业于      学校

年    月~      年   月     在        上班

年    月~      年   月 下岗(离职或退休)

年    月   拟聘为 药房质量负责人

聘   书

XXX 同志为我药房质量负责人,全面负责店内药品质量管理工作,聘期 XX 年。

XXX 大药房

XXXX  年 XX 月 XX日

聘   书

同志为我药房法定代表人、企业负责人,全面负责店内日常管理工作,聘期 年。

大药房

年   月   日

自我保证声明

本人无《药品管理法》第76条规定的情形,所提交的变更材料真实有效,如有虚假,愿承担一切法律责任。

保证人:

年    月    日

 
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